FARSØ: På baggrund af et anmeldt tilsyn i april måned har Plejecenter Højgaarden af Styrelsen for Patientsikkerhed fået udstedt et påbud i forhold til manglende journalføring og medicinhåndtering, herunder manglende implementering af instruks for medicinhåndtering og journalføring.
Det kan give større problemer af betydning for patientsikkerheden, lyder det i rapporten, som er offentlig tilgængelig på styrelsens hjemmeside.
Mere end 10 kritikpunkter
Styrelsen for Patientsikkerhed fandt mere end ti kritikpunkter hos plejecentret. Plejecenter Højgårdens organisering, faglige fokuspunkter, patientens retsstilling samt hygiejne blev dog tilsynet vurderet opfyldt
Anmeldt besøg
Styrelsen kom på et anmeldt besøg på plejecenteret i april, efter at de havde modtaget en bekymringsskrivelse.
Vurderingen af patientsikkerheden er baseret på observationer, interview, journal- og instruksgennemgang samt medicingennemgang ved det aktuelle tilsyn.
Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen manglende systematik i journalføringen, mangler i oversigt over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, mangler i den sygeplejefaglige beskrivelse af patienternes aktuelle problemområder samt flere mangler i beskrivelsen af den pleje og behandling, som skulle udføres hos patienten. I flere tilfælde var der ikke dokumenteret opfølgning og evaluering på aktuel pleje og behandling. Der kunne redegøres mundtligt for sygeplejefaglige vurderinger, aktuel pleje og behandling samt opfølgning og evaluering, men det var ikke journalført.
Risiko for patientsikkerheden
Styrelsen for Patientsikkerhed slår fast at det rummer en risiko for patientsikkerheden, hvis det ikke er muligt at skaffe sig et hurtigt overblik over en patients aktuelle helbredssituation samt aktuel pleje og behandling i forbindelse med en akut opstået situation eller ved benyttelse af vikarer/udekørende teams. Der er risiko for, at patienten ikke bliver tilstrækkeligt behandlet, når der er mangler i journalføring af plan for pleje og behandling samt på opfølgning og evaluering heraf.
Kommunalt tilsyn havde fundet samme mangel
Allerede en måned inden havde Vesthimmerlands Kommunens eget kommunale tilsyn, udført af Power Care, noteret det samme omkring medicinhåndtering i sin rapport.
I denne rapport, som er offentlig tilgængelig på Vesthimmerlands Kommunes hjemmeside står der: Det er aftalt med centerlederen, at der straks bliver handlet på dette, således at der bliver indført nye arbejdsgange for medicingivning.
Altså kan det ikke komme bag på plejecentreret når to tilsyn finder frem til samme.
Reagerede ikke på rapport
Plejecenter Højgården modtog i juni efter Styrelsen for Patientsikkerheds besøg et udkast til rapport – med en høringsfrist på 3 uger. Styrelsen for Patientsikkerhed modtog dog ingen bemærkninger eller materiale – herunder handleplaner i høringsperioden, hvilket altså så har ført til påbuddet.
I et interview med TV2 Nord svarer Mette Rohde, der er centerchef for Pleje og Omsorg i Vesthimmerlands Kommune.
– Jeg er jo nødt til at sige, at vi må lægge os lidt fladt i forhold til de kritikpunkter, som er kommet. Vi er naturligvis nødt til at tage den læring til os.
På Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside fremgår påbuddet stadig, og det vil det frem til forholdene er bragt i orden.
Det er ikke ualmindeligt at Styrelsen for Patientsikkerhed udsteder påbud efter tilsyn. Alene i Nordjylland har tre plejecentre fået påbud på baggrund af besøg fra Styrelsen for patientsikkerhed indenfor det seneste år, fremgår det af styrelsens hjemmeside.
Se rapporterne her:
Styrelsen for Patientsikkerhed
Power Care
/cf
FAKTA:
• Plejecenter Højgården er et kommunalt plejecenter i Vesthimmerlands Kommune
• Der er 83 boliger i alt fordelt med 22 korttidspladser, 14 demenspladser, 10 pladser til senhjerneskadedeog 37 almindelige plejehjemspladser
• Der er ansat fem sygeplejersker, 13 social- og sundhedsassistenter samt social- og sundhedshjælpere og en ergoterapeut
• Der anvendes i øjeblikket ikke eksterne vikarer, da der er tilknyttet 10 faste afløsere, som består af sundhedsfagligt uddannede medarbejdere og uuddannede og en pædagogisk assistent, og disse dækker vikarbehovet for nuværende
• Der er sygeplejerske til stede i dag- og aftenvagt, og ved behov kan kommunens hjemme- og sygepleje tilkaldes
• Der er oplæring i form af e-læring, sidemandsoplæring samt følgevagter med fast personale
• Der er fasttilknyttet to læger til Højgården, som kommer hver 2. uge fast i huset
• Der benyttes omsorgssystemet Cura og der er adgang til proceduresamlingen VAR samt instrukser viapc og tablets.
Kilde: Tilsynsrapport Plejecenter Højgården, udarbejdet af Styrelsen for Patientsikkerhed, juni 2023
